Ja, ik meld mij aan als nieuwe cliënt van Diëtistenpraktijk Vida Sana.

Naam
Voornaam:
* Voorletters:
Voorvoegsels:
* Achternaam:
Meisjesnaam:
Adres
* Postcode:
* Huisnr:
Huisnr toevoeging:
Straat:
Woonplaats:
Contactgegevens
* Email:
* Tel. nummer:
Persoonlijk
* Geslacht:
* Geboortedatum:
Extra
Verwijsreden en huisarts:
*Ik ben er van op de hoogte dat afspraken die korter dan 24 uur van te voren worden afgezegd in rekening worden gebracht.
k heb kennis genomen van de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op www.vida-sana.nl
Ik ben zelf verantwoordelijk voor de kennis over de vergoeding vanuit de zorgverzekering
* = verplicht